Tâm lí học dị thường và lâm sàng - Nguyễn Sinh Phúc

Phần I: Cơ sở và phương pháp

Chương 1 Nhập môn

Những quan điểm hiện đại về tính dị thường

Tổng quan lịch sử

Những vấn đề chẩn đoán

Nguyên nhân các vấn đề sức khoẻ tâm thần

Mô hình sinh-tâm-xã hội

Chương 2 Các trường phái tâm lí học

Tiếp cận phân tâm

Tiếp cận hành vi

Tiếp cận nhận thức

Tiếp cận nhân văn

Các liệu pháp có hiệu quả như thế nào

397 trang | Chia sẻ: phuongt97 | Lượt xem: 1279 | Lượt tải: 3

Bạn đang xem trước 20 trang nội dung tài liệu Tâm lí học dị thường và lâm sàng - Nguyễn Sinh Phúc, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

hơn (Anderson và Maloney 2001). Một trong những cách trị liệu hành vi nhận thức tiên phong trong chứng cuồng ăn là tiếp cận 3 giai đoạn (Fairburn 1997). Giai đoạn thứ nhất có 2 mục tiêu: chứng minh sự cần thiết phải trị liệu, và hai là thay đổi thói quen ăn vô độ bằng một hình thức ăn đều đặn hơn. Việc ăn tập trung nghiêm túc vào 3 bữa chính thêm 2 đến 3 bữa nhẹ có kế hoach tr−ớc, không đ−ợc cho nôn hoặc các hành vi t−ơng tự khác. Điều này th−ờng không làm tăng cân. Ng−ợc lại, giảm tần số ăn uống vô độ có thể giúp giảm cân. Các hoạt động giúp tiêu hao năng l−ợng nh− tắm, gặp gỡ bạn bè có thể đ−ợc sử dụng để giảm nguy cơ ăn uống vô độ. Một khi bữa ăn đ−ợc thực hiện đều đặn, ý muốn nôn sẽ giảm một cách tự nhiên. Tuy nhiên ở đây còn có một vấn đề nữa là có thể cần phải sử dụng tiếp tục những hành vi để kìm chế ăn trong vòng một giờ hoặc hơn sau khi ăn. Việc sử dụng thuốc nhuận tràng và thuốc lợi tiểu nên chấm dứt vào giai đoạn này với việc giảm dần bằng các ch−ơng trình đ−ợc đ−a ra cho những ng−ời không có khả năng thực hiện điều đó ngay lập tức. Để trợ giúp cho quá trình này, phổ biến cho các nhân thấy rằng các chiến l−ợc không nhằm ngăn cản sự hấp dẫn của thức ăn. Phần cuối của giai đoạn này, những buổi trị liệu có thể bao gồm cả thân chủ và bạn bè thân thiết, họ hàng, với mục đích đ−a ra là một môi tr−ờng có thể hỗ trợ sự thay đổi hành vi. Giai đoạn thứ hai bao gồm sử dụng cả quy trình hành vi và nhận thức nhằm chống lại sự định kiến hình dáng và cân nặng và những nhận thức lệch lạc khác. Can thiệp hành vi có thể bao gồm ăn những loại thức ăn tr−ớc đây né tránh, nếu cần có thể tăng năng l−ợng đầu vào. Điều này đ−ợc thực hiện theo hệ thống thứ bậc, bắt đầu từ những thức ăn có thể chấp nhận đ−ợc cho đến những thức ăn có thể gây ra lo âu mức độ nặng hoặc mong muốn ăn vô độ hoặc dùng thuốc xổ ruột. Cùng thời điểm đó, thân chủ đ−ợc khuyến khích nhận diện những sự thừa nhận tiêu cực về hình dáng và cân nặng của họ, và tìm kiếm bằng chứng để củng cố hoặc chống lại chúng bằng cách sử dụng kĩ thuật thách thức khả năng nhận thức. Fairburn (1997) chỉ ra rằng rất nhiều thân chủ có vốn suy nghĩ nh− vậy rất hạn chế, gây ra bởi nhiều những tình huống khác nhau. Bằng cách xem xét đi xem xét lại những suy nghĩ đó và những tình huống gây ra những suy nghĩ đó, tiềm lực và tính tự động của những ý nghĩ này đ−ợc giảm một cách từ từ. Tiếp đó, việc kiểm tra giả thuyết hành vi gồm thực hiện một cách từ từ những hành vi tr−ớc đây né tránh và gây sợ hãi nh− phơi bày hình thể 290 bằng cách mặc đồ bó sát, cởi bỏ quần áo ở bể bơi hoặc thậm chí không mặc đồ trong bóng tối. Giai đoạn thứ ba liên quan đến việc duy trì những sự tiến bộ đạt đ−ợc trong 2 giai đoạn đầu, cân nhắc chiến l−ợc ngăn ngừa tái phát khi trị liệu đã kết thúc. Trị liệu hành vi - nhận thức đ−ợc xem nh− là sự lựa chọn của trị liệu tâm lí đối với chứng cuồng ăn (Anderson và Maloney 2001). Trị liệu này th−ờng cho kết quả tốt nhanh chóng cũng nh− lâu dài. Ví dụ, Wilson (1996) cho rằng trung bình có khoảng 55% ng−ời tham gia trị liệu hành vi nhận thức không xổ ruột nữa đến cuối đợt trị liệu và những ng−ời đó tiếp tục thuyên giảm rất nhiều. Còn những ng−ời tiếp tục dùng thuốc tẩy thì cũng giảm rất nhiều số lần dùng thuốc: trung bình có 86% giảm số lần dùng thuốc nhuận tràng. Các cứ liệu theo dõi lâu dài cũng rất đáng khích lệ. Fairburn và cs. (1995) thông báo rằng 63% các ca của họ không tái lại sau gần 6 năm tiếp theo. So sánh trị liệu hành vi và trị liệu hành vi nhận thức cho thấy, cả hai đều có hiệu quả ngang nhau trong việc làm giảm ăn vô độ - xổ ruột ngay sau khi bắt đầu trị liệu. Tuy nhiên trị liệu hành vi nhận thức có −u thế hơn trong việc giảm ‘gốc rễ tâm bệnh’ của những nhận thức sai lạc về mặt hình thể, cân nặng, và việc duy trì những thay đổi trong một thời gian dài (Fairburn 1997).

Tâm lí trị liệu liên cá nhân

Một cách tiếp cận trị liệu tâm lí khác cũng khá hiệu quả trong trị liệu cuồng ăn. Tâm lí trị liệu liên cá nhân (IPT) tập trung chủ yếu vào những chiến l−ợc cải thiện mối quan hệ liên cá nhân trong việc loại trừ bất kỳ vấn đề trị liệu nào khác. Fairburn và cs. thấy rằng nó kém hiệu quả hơn trị liệu nhận thức trong các đợt trị liệu ngắn ngày. Tuy nhiên kết quả sau 1 năm không còn khác biệt và đối với những ng−ời tham gia IPT vẫn tiếp tục có sự cải thiện. Tỉ lệ thuyên giảm ở thời điểm này là 46% với IPT và 39% với trị liệu nhận thức. Các tác giả cho rằng những tr−ờng hợp có kết quả tốt của IPT là nhờ sự cải thiện giá trị bản thân và các mối quan hệ, điều đó làm cho hình thể và cân nặng trở nên không quá quan trọng đối với cá nhân. Do hiệu quả của IPT gián tiếp hơn so với các ph−ơng pháp nhận thức nên nó cần nhiều thời gian hơn để thể hiện rõ rệt.

Can thiệp d−ợc lí

Nói chung, thuốc chống trầm cảm cho cuồng ăn làm giảm tần số ăn vô độ với tỉ lệ trung bình là 56%, so sánh với 11% của placebo. (Jimerson và cs. 1993). Tuy nhiên rất nhiều ng−ời trị liệu bằng thuốc chống trầm cảm đã bỏ dở giữa chừng do bị phụ thuộc vào thuốc. Thêm vào đó, tỉ lệ tái phát ở nhóm này lên đến 30% - 45% sau khoảng 4-6 tháng bỏ điều trị. Jimerson và cs. (1993) tổng kết số liệu đã cho thấy rằng khoảng 50% số ng−ời dùng thuốc chống trầm cảm theo đơn có sự cải thiện, tuy nhiên chỉ 1/3 trong đó duy trì đ−ợc sự thuyên giảm. 291 Ba trong số năm nghiên cứu so sánh trị liệu hành vi nhận thức với can thiệp d−ợc lí cho thấy sự không có sự khác nhau về hiệu quả. (Bacaltchuk và cs. 1999). Hai nghiên cứu cho thấy can thiệp bằng nhận thức hành vi tốt hơn. Nhìn chung, tỉ lệ thuyên giảm kéo dài trong nhóm dùng thuốc chống trầm cảm 20%, và ở tiếp cận nhận thức 39%. Tỉ lệ bỏ dở cũng cao hơn ở những ng−ời dùng thuốc chống trầm cảm so với trị liệu nhận thức: 40% so với 18%. Một trong những nghiên cứu này, Agras và cs. (1994) phân chia ngẫu nhiên số phụ nữ mắc chứng cuồng ăn vào một số dạng trị liêu, bao gồm một đợt trị liệu ngắn bằng thuốc chống trầm cảm, trị liệu hành vi nhận thức hoặc trị liệu kết hợp. Sau 4 tháng, cả trị liệu nhận thức và kết hợp đều hiệu quả hơn dùng thuốc đơn thuần trong trị liệu ăn vô độ và xổ ruột. Những kết quả trên đ−ợc duy trì một năm tiếp theo đó. Đến thời điểm này 18% những ng−ời dùng thuốc đã không còn ăn vô độ và xổ ruột so với 78% tỉ lệ của những ng−ời đ−ợc trị liệu kết hợp.

Tóm tắt ch−ơng

Chán ăn đ−ợc xác định bởi mong muốn đạt đựơc một cơ thể với mức cân nặng d−ới mức bình th−ờng. Điều này có thể đ−ợc thực hiện bằng hai cách: tự nhịn ăn hoặc ăn vô độ rồi dùng thuốc tẩy.
Chán ăn có một tiên l−ợng t−ơng đối nghèo nàn, với tỉ lệ tử vong trong một thời gian dài là gần 16%, và khỏi bệnh là hơn một nửa số tr−ờng hợp.
Cuồng ăn có một tiên l−ợng tốt hơn, với hầu hết các ca đạt đ−ợc một mức độ ăn uống t−ơng đối bình th−ờng
Mô hình nhận thức cho rằng cả hai tr−ờng hợp đều bị ảnh h−ởng bởi nhận thức với việc −u tiên cho kiểm soát ăn uống và cân nặng. Hành vi của những ng−ời có các trạng thái trên cũng rất đa dạng, tuỳ thuộc vào khả năng của họ trong việc kiểm soát đáp ứng với các cơn đói. Những ng−ời có kiểu hành vi chán ăn týp 1 có thể kiểm soát cơn đói của họ; những ng−ời cuồng ăn th−ờng bị thôi thúc mạnh mẽ để ăn và bù lại bằng dùng thuốc tẩy.
Mô hình phân tâm chán ăn cho rằng đây là sự từ chối những bản năng tính dục và nguy cơ mang thai.
Bruch tranh luận rằng chán ăn v−ợt ra ngoài sự hỗn loạn trong tác động qua lại giữa cha mẹ và con cái dẫn đến đứa trẻ nhầm lẫn giữa cảm xúc của riêng chúng và nhu cầu của cơ thể. Điều này làm cho cha mẹ trẻ đ−a ra những phản hồi dựa trên cảm giác chủ quan của họ. Trong giai đoạn thanh thiếu niên, trẻ tìm cách có đ−ợc sự độc lập, tự chủ song đã thất bại.
Mô hình văn hoá xã hội nhấn mạnh đến vai trò của áp lực xã hội lên thân hình làm cho các cô gái trẻ cố gắng để có một cơ thể gầy và hoàn hảo.
Mô hình gia đình cho rằng chán ăn là kết quả của các gia đình có động lực khác th−ờng. Ví dụ, theo Minuchin, một cá nhân chán ăn là để duy trì sự cố kết của gia đình 292 bởi lẽ gia đình tập trung chú ý vào họ và nhu cầu của họ và phớt lờ các mối quan hệ nhiễu loạn giữa bố và mẹ.
D−ờng nh− có nguy cơ di truyền về chán ăn, có thể gián tiếp qua những rối loạn chuyển hoá serotonin.
Can thiệp đối với chán ăn th−ờng bao gồm hai giai đoạn: tr−ớc hết, tăng cân đến một mức độ an toàn, và thứ hai, can thiệp trong thời gian dài gồm trị liệu nhận thức hành vi, trị liệu gia đình, trị liệu tâm lí hoặc trị liệu thuốc. Cách can thiệp tốt nhất đối với từng cá nhân có thể phụ thuộc vào các yếu tố đặc tr−ng dẫn đến vấn đề của họ, với mỗi cá nhân tiếp cận tâm lí có hiệu quả với tuỳ ng−ời. Nhìn chung tiên l−ợng lâu dài cũng không tốt.
Can